Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения менопаузы в более старшем возрасте, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста
Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия считают гормональную терапию.
Рецидивы гиперпластического процесса эндометрия свидетельствуют о недостаточной терапии либо о гормонально-активных процессах в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароскопию, биопсию яичников). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Необходимо исключить инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии.
При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии целесообразна аблация (резекция) эндометрия. Абла-цию эндометрия можно проводить различными методами: с использованием моно- и биполярных коагуляторов, лазера, баллонов. Необходимые условия для выполнения аблации: нежелание женщины в дальнейшем иметь детей, возраст старше 35 лет, желание сохранить матку, величина матки не более 10 нед беременности. Миому матки не относят к противопоказанию к аблации эндометрия; если ни один из узлов не превышает 4–5 см, то аденомиоз ухудшает результаты операции.
Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста является показанием для углубленного обследования и исключения синдрома поликистозных яичников.
Лечение в пре- и перименопаузе
Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения также определяются необходимостью сохранения ритмичной менструальноподобной реакции (в возрасте до 50 лет) или стойкого прекращения менструации.
При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозможности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — аблация эндометрия. Рецидивы гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и/или с аденомиозом у больных в пре- и перименопаузе являются показаниями к оперативному вмешательству (гистерэктомии).
Лечение в постменопаузе
Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам с подозрением на патологию эндометрия, выявленное при скрининг-обследовании. При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначить гормональную терапию.
При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решить вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения допустимо длительное лечение указанными в табл. 3 гормональными препаратами.
На фоне гормональной терапии целесообразно рекомендовать гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты в обычных дозах.
Рецидивы гиперплазии эндометрия в постменопаузе — показание к хирургическому вмешательству: гистероскопическая аблация эндометрия или экстирпации матки с придатками. Допустима надвлагалищная ампутация матки с придатками (при отсутствии патологии шейки матки).
Основной метод лечения больных с полипами эндометрия в постменопаузе — прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технологию, а также лазер. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендовано при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия.
После удаления железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия целесообразно назначить гормональную терапию. Вид гормональной терапии и длительность ее проведения зависят от морфологического строения полипа, сопутствующей патологии.
Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе
Препарат | Железисто-фиброзные, фиброзные полипы | Железистые полипы |
Норэтистерон | 5 мг/сут в течение 6 мес | 10 мг/сут в течение 6 мес |
Гидроксипрогестерона капроат | 250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес | 250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес |
Медроксипрогестерон | 10–20 мг/сут в течение 6 мес | 20–30 мг/сут в течение 6 мес |
Дальнейшее ведение
Пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия должны находиться на диспансерном наблюдении не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипической гиперплазии (если проводилась гормональная терапия) срок диспансерного наблюдения должен быть не менее 5 лет. Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 мес. Чувствительность биопсии эндометрия с Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологического исследования, показано проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия служит основанием для пересмотра тактики ведения. Если пациентка получила гормональную терапию в полном объеме, следует поставить вопрос об аблации (при отсутствии патологии в яичниках) или гистерэктомии.
Трудности при ведении больных представляют пациентки, в лечении которых использовали аблацию или резекцию эндометрия, после которых в полости матки могут возникать синехии. УЗИ этим больным должен проводить специалист, владеющий трактовкой эхографических признаков синехий. Однако наличие кровянистых выделений у этих пациенток служит показанием для проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки в условиях специализированного гинекологического учреждения.
Закрыть
- Болезни
- Инфекционные и паразитарные болезни
- Новообразования
- Болезни крови и кроветворных органов
- Болезни эндокринной системы
- Психические расстройства
- Болезни нервной системы
- Болезни глаза
- Болезни уха
- Болезни системы кровообращения
- Болезни органов дыхания
- Болезни органов пищеварения
- Болезни кожи
- Болезни костно-мышечной системы
- Болезни мочеполовой системы
- Беременность и роды
- Болезни плода и новорожденного
- Врожденные аномалии (пороки развития)
- Травмы и отравления
- Симптомы
- Системы кровообращения и дыхания
- Система пищеварения и брюшная полость
- Кожа и подкожная клетчатка
- Нервная и костно-мышечная системы
- Мочевая система
- Восприятие и поведение
- Речь и голос
- Общие симптомы и признаки
- Отклонения от нормы
- Диеты
- Снижение веса
- Лечебные
- Быстрые
- Для красоты и здоровья
- Разгрузочные дни
- От профессионалов
- Монодиеты
- Звездные
- На кашах
- Овощные
- Детокс-диеты
- Фруктовые
- Модные
- Для мужчин
- Набор веса
- Вегетарианство
- Национальные
- Лекарства
- Антибиотики
- Антисептики
- Биологически активные добавки
- Витамины
- Гинекологические
- Гормональные
- Дерматологические
- Диабетические
- Для глаз
- Для крови
- Для нервной системы
- Для печени
- Для повышения потенции
- Для полости рта
- Для похудения
- Для суставов
- Для ушей
- Желудочно-кишечные
- Кардиологические
- Контрацептивы
- Мочегонные
- Обезболивающие
- От аллергии
- От кашля
- От насморка
- Повышение иммунитета
- Противовирусные
- Противогрибковые
- Противомикробные
- Противоопухолевые
- Противопаразитарные
- Противопростудные
- Сердечно-сосудистые
- Урологические
- Другие лекарства
ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА
- Врачи
- Клиники
- Справочник
- Аллергология
- Анализы и диагностика
- Беременность
- Витамины
- Вредные привычки
- Геронтология (Старение)
- Дерматология
- Дети
- Женское здоровье
- Инфекция
- Контрацепция
- Косметология
- Народная медицина
- Обзоры заболеваний
- Обзоры лекарств
- Ортопедия и травматология
- Питание
- Пластическая хирургия
- Процедуры и операции
- Психология
- Роды и послеродовый период
- Сексология
- Стоматология
- Травы и продукты
- Трихология
- Другие статьи
- Словарь терминов
- [А] Абазия .. Ацидоз
- [Б] Базофилы .. Богатая тромбоцитами плазма
- [В] Вазопрессин .. Выкидыш
- [Г] Галлюциногены .. Грязи лечебные
- [Д] Деацетилазы гистонов .. Дофамин
- [Ж] Железы .. Жиры
- [И] Иммунитет .. Искусственная кома
- [К] Каверна .. Кумарин
- [Л] Лапароскоп .. Лучевая терапия
- [М] Макрофаги .. Мутация
- [Н] Наркоз .. Нистагм
- [О] Онкоген .. Отек
- [П] Паллиативная помощь .. Пульс
- [Р] Реабилитация .. Родинка (невус)
- [С] Секретин .. Сыворотка крови
- [Т] Таламус .. Тучные клетки
- [У] Урсоловая кислота
- [Ф] Фагоциты .. Фитотерапия
Обновлено: 7 мая, 01:12
Елена ♥ ℒℴѵℯ ♥
Актуальные аспекты альтернативного лечения эндометриоза
Наиболее изученными среди основных стимуляторов неконтролируемого роста эндометриоидных клеток являются: дисбаланс в ферментных системах, которые вовлечены в метаболизм стероидных гормонов; нарушение защитных систем клеток, вызванное изменениями в антиоксидантной системе; иммунный дисбаланс, связанный с воспалением и (или) инфекцией, и др.
По различным данным, частота этого заболевания варьирует в широких пределах — от 30 до 50%. С одной стороны, увеличение частоты встречаемости эндометриоза связано с ухудшением экологической обстановки, которое приводит к поражению эндокринной, иммунной и антиоксидантной систем, а с другой стороны -…
Читать далее →
Синдром поликистозных яичников. Книга:руководство по эндокринной гинекологии
4.2. Синдром поликистозных яичников
Определение понятия. СПКЯ представляет собой клинический симптомокомплекс, объединяющий гетерогенные признаки и симптомы, свидетельствующие о нарушениях со стороны репродуктивной, эндокринной и метаболической функции организма женщины. Основными клиническими проявлениями его являются олиго- или аменорея и бесплодие на фоне характерного увеличения яичников, повышение уровня ЛГ, андростендиона и тестостерона на фоне нормального или немного сниженного уровня содержания ФСГ в плазме периферической крови. Несколько менее постоянными признаками являются гирсутизм и ожирение.
Для характеристики основных представлений о нарушениях репродуктивной функции у женщин…
Читать далее →
Лейомиома матки.Книга:руководство по эндокринной гинекологии
4.4. Лейомиома матки
Определение понятия.Лейомиома матки (ЛМ) — одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей репродуктивной системы женщины. Опухоль имеет мезенхимальное происхождение и образуется из мезенхимы полового бугорка, окружающей зачатки мюллеровых протоков (рис. 4.8). Мезенхима является предшественником примитивного миобласта, индифферентных клеток стромы эндометрия и различных клеточных компонентов, из которых образуются сосуды (эндотелиальные, мышечные и периваскулярные клетки). Развивающиеся из этих зачатков опухоли матки имеют разнообразное строение — лейомиома, ангиома, внутривенная лейомиома, гемангиоперицитома, лейомиосаркома, смешанные мезо-дермальные опухоли и др.
Для обозначения данного…
Читать далее →
Генитальный эндометриоз.Книга: руководство по эндокринной гинекологии
4.5. Генитальный эндометриоз
Определение понятия. Понятие эндометриоз включает наличие эндометриоподобных разрастаний, развивающихся вне пределов обычной локализации эндометрия — на влагалищной части шейки матки, в толще мышечного слоя матки и на ее поверхности, на яичниках, тазовой брюшине, крестцово-маточных связках и т.п. В связи с тем что анатомически и морфологически эти гетеротопии не всегда идентичны слизистой оболочке матки (так, например, мелкие и крупные эндометриоидные кисты яичника не содержат эндометри-альных желез), одним из основных условий для верификации диагноза служит наличие обязательного сочетания двух…
Читать далее →
Гистероскопия. Что не так.
Здравствуйте, готовлюсь к криопереносу с ДЯ. Это 7 попытка, помогите плиззз. Пришел ответ гистологии. Хронический неактивный эндометрит, умеренной степени выраженности. Гиперпластический смешанный эндометрий с неполным отторжение в фазу , предшедсвующего цикла, вступивший в Новый менструальный цикл. У меня вопрос? Если он не отторгается, то должен быть толстый эндометрий, а у меня он всегда 7-8мм (это на гармогах). Месячные очень скудные.Из лечения Мне назначили, свечи галовит, актовегин в/в. Магнит, метронидозол в таблетках.
Читать далее →
Книга:Руководство по эндокринной гинекологии. Часть 1.Репродуктивные органы.
Девочки, для тех,кто хочет знать больше, кто хочет узнать истину женских проблем, физиологические нормы и многое другое….Продолжение следует…
Автор:
Вихляева Е.М.
Руководство по эндокринной гинекологии
Список сокращений
АВР- активированное время рекальцификации
аГнРГ- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
АТС- адреногенитальный синдром
АД- артериальное давление
АКТГ- адренокортикотропный гормон
АР- андрогеновые рецепторы
АЧТВ- активированное частичное тромбопластиновое
время
БАТ- биологически активные точки
ВНАСГ- врожденные нарушения анатомического строения
гениталий
ВВПО- воспаление внутренних половых органов
Г- гестринон
ГАМК- у-аминомасляная кислота
ГЛ- гонадолиберин
ГнРГ- гонадотропин-рилизинг гормон
ГР- глюкокортикоидные рецепторы…
Читать далее →
дц для гистеры
Девчат, назрел вопрос! была сейчас в больнице и в очереди разговорились с девушкой, так вот у нас с ней одинаковый диагноз гиперпластический смешанный эндометрий с очаговым слабовыраженным аденоматозом, НО!!!! Она мне сказала что делала гистеру не по дням цикла как это надо (7-9), а за 10 дней до месячных, вопрос! для ее гистеры такой диагноз может быть нормой, так как почти на кануне месячных делала? или роли не играет?
Читать далее →
Гиперплазия ???
Приветик всем дорогие мои ББшечки !!! Напомню , после пролетного ЭКО в октябре решила разобраться с возможными причинами неудачи . Нарисовалось их на тот момент две — кровь и эндометрий .
Читать далее →
УТРОЖЕСТАН — НАТУРАЛЬНЫЙ МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ ПРОГЕСТЕРОН
УТРОЖЕСТАН — НАТУРАЛЬНЫЙ МИКРОНИЗИРОВАННЫЙ ПРОГЕСТЕРОНРезюме. Представлен обзор литературы по применению препарата УТРОЖЕСТАН у женщин с предменструальным синдромом, при эндокринно-обусловленном бесплодии, для поддержки имплантированных эмбрионов и сохранения беременности в I триместре; при осуществлении экстракорпорального оплодотворения в программе донации яйцеклеток, а также при экстракорпоральном оплодотворении и стимулировании циклов аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Вагинальный путь введения УТРОЖЕСТАНА рекомендован при краткосрочных курсах терапии (только в I триместре беременности) для поддержки лютеиновой фазы при спонтанных или индуцированных менструальных циклах при бесплодии, связанном с нарушением функции желтого…
Читать далее →
Гистероскопия, врач ничего не объяснил.
Здравствуйте, готовлюсь к криопереносу с ДЯ. Это 7 попытка, помогите плиззз. Пришел ответ гистологии. Хронический неактивный эндометрит, умеренной степени выраженности. Гиперпластический смешанный эндометрит с неполным отторжение в фазу , предшедсвующего цикла, вступивший в Новый менструальный цикл. У меня вопрос? Если он не отторгается, то должен быть толстый эндометрий, а у меня он всегда 7-8мм (это на гармогах). Месячные очень скудные.
Из лечения Мне назначили, свечи галовит, актовегин в/в. Магнит, метронидозол в таблетках…
Читать далее →
Результат гистероскопии!
Добрый день! Хочу поделится своей ситуацией о результатах гистероскопии! Я планирую беременность, достаточно давно, было 2 эко, но увы…! перед следующей подсадкой мне мой доктор, сказала сделать гистероскопию и вот какая пришла гистология: Гиперпластический смешанный эндометрий с очаговым слабовыраженным аденоматозом! она мне назначила пропить три курса дюфастон, плюс ко всему я принимаю тироксин 50,и с ее разрешения боровую матку! Все было замечательно и по месячным и по циклу! а в этом цикле я не узнала свои месячные, они были настолько…
Читать далее →
Согласно гистологической классификации ВОЗ (1995) выделяют три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:
1. Гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная).
2. Атипическая гиперплазия или аденоматоз (очаговый и диффузный).
3. Полипы эндометрия (железистые, фиброзные).
К доброкачественным (фоновым) процессам относят железистую гиперплазию и полипы. Атипическую гиперплазию эндометрия в любом возрасте рассматривают как предраковое заболевание.
На основании классификации ВОЗ применительно к гиперплазии эндометрия отдельные авторы выделяют гиперплазию с секреторными превращениями и базального слоя.
Кроме того, рядом авторов дисгормональная пролиферация эндометрия подразделяется на 3 варианта: пролиферация в равной степени желез и стромы; преобладание пролиферации стромы; преобладание пролиферации желез.
Железистая (железисто-кистозная) гиперплазия проявляется пролиферацией желез и стромы эндометрия. Слизистая оболочка резко утолщается, характеризуется отсутствием дифференцировки на компактный и спонгиозный слои и правильности расположения желез в строме. Они приобретают извитую форму, что на срезе создает впечатление большого количества желез. Железистая гиперплазия эндометрия без кистовидно расширенных желез называется простой железистой гиперплазией, с кистовидно расширенными — железисто-кистозной. Между ними нет принципиальной разницы, так как обе отражают гиперэстрогенемию различного происхождения.
В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистая гиперплазия эндометрия подразделяется на активную и покоящуюся формы, которые соответствуют состояниям острой и хронической гиперэстрогенемии. Для активной характерны большое количество митозов в эпителии желез и клетках стромы, бледная окраска цитоплазмы и ядер эпителия, скопления светлых клеток в железах, что указывает на интенсивную эстрогенную стимуляцию. Покоящаяся форма — результат длительного воздействия низкого уровня эстрогенов. Она характеризуется редкими митозами, интенсивной окраской ядер и базофильной цитоплазмой клеток эпителия желез.
При гиперплазии с секреторными превращениями в железистом эпителии отмечаются признаки секреции: появляются субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген. Базальная гиперплазия эндометрия чаще является очаговым процессом, характеризуется густой стромой с клубками сосудов, имеющих утолщенные склерозированные стенки. При данной патологии наблюдается медленное отторжение гиперплазированного базального эндометрия, проявляющееся длительными, обильными и болезненными менструальными кровотечениями.
Для атипической гиперплазии эндометрия характерны более выраженные пролиферативные процессы эпителиального компонента, типично хаотичное расположение желез, разнообразие их размеров и формы, образование выступающих в просвет желез сосочков. Очаговый аденоматоз встречается, как правило, на фоне железистой гиперплазии эндометрия, железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, реже базальной гиперплазии и в полипах.
Полипы эндометрия — разрастание отдельных участков слизистой оболочки тела матки с подлежащей стромой. Встречаются в 0,5-5,3% случаев.
Большинство авторов классифицирует полипы как железистые, фиброзные, железисто-фиброзные, с очаговым аденоматозом и аденоматозные.
Железистые полипы характеризуются преобладанием железистого компонента, фиброзные — соединительной ткани, железисто-фиброзные — наличием желез различной длины и формы, утолщением склерозированных стенок кровеносных сосудов. В полипах с очаговым аденоматозом в отдельных участках выявляется интенсивная пролиферация желез эпителия с его структурной перестройкой, а аденоматозные полипы отличаются обилием железистой ткани и интенсивной пролиферацией эпителия.
Морфологическим субстратом кровотечения при гиперпластических процессах эндометрия являются участки с резко расширенными тонкостенными кровеносными сосудами в поверхностном слое слизистой оболочки, а также с дистрофическими изменениями, тромбированными сосудами и очагами некроза. Маточные кровотечения возникают чаще всего из-за резкого снижения содержания гормонов в крови или длительно существующего постоянного уровня. В результате происходит спазм сосудов эндометрия, ишемия тканей, что активирует систему гидролитических ферментов. Последние вызывают деполимеризацию основного вещества соединительной ткани, далее повышается ее проницаемость и разрушаются клетки стромы.
Трансформация железистой гиперплазии эндометрия в рак эндометрия наблюдается в 5-15% случаев за 2-18 лет, предракового процесса — в 12-14%, полипов эндометрия — в 2-3% случаев. Чаще всего малигнизация происходит в перименопаузальный период. Таким образом, гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе представляют субстрат предракового состояния. Это обусловливает актуальность морфофункционального исследования эндометрия при его патологической трансформации в период угасания функции яичников.
Можно заключить, что патоморфологическое изучение слизистой оболочки матки при ее доброкачественной гиперплазии не отражает многообразие форм и вариантов избыточной пролиферации и, таким образом, не всегда позволяет обосновать и правильно выбрать дифференцированное лечебное воздействие. Это, в свою очередь, ведет к неэффективности терапии и рецидивам гиперпластических процессов эндометрия. Поэтому часто возникает необходимость углубленного гистологического исследования эндометрия у женщин с маточными кровотечениями (МК) в пременопаузе с установлением формы и варианта гиперпластических процессов эндометрия. Целесообразно использовать различные диагностические методы для оценки выраженности пролиферативных процессов и определения тактики ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия.
———————-
Вы читаете тему:
Гиперпластические процессы эндометрия
- Классификация гиперпластических процессов эндометрия
- Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Медикаментозная терапия гиперпластических процессов эндометрия
- Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия
Дуда Вл. И., Клыга О.И. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 7, октябрь 2002.
Гиперпластические процессы эндометрия – одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. В 2014 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения внесли принципиальные изменения в классификацию указанной патологии, выделив два ее варианта: эндометриоидную интраэпителиальную неоплазию и доброкачественную гиперплазию. В 2016 г. впервые были опубликованы рекомендации по ведению пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании.
В статье рассмотрены новая классификация и алгоритмы ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.
Различия в заключениях при анализе гистологических срезов
Таблица 1. Новое в классификации WHO 2014 г. по гиперпластическим процессам эндометрия
Таблица 2. Критерии, необходимые для диагностики ЭИН
Таблица 3. ИГХ-оценка потенциала к озлокачествлению при пролиферативных процессах эндометрия
Введение
Гиперпластические процессы эндометрия – одна из наиболее часто встречающихся гинекологических патологий [1]. Согласно данным O. Ozdegirmenci и соавт., в развитых странах ежегодно регистрируется около 200 000 новых случаев гиперплазии эндометрия (ГЭ) [2]. Однако ученые полагают, что эти показатели значительно занижены из-за отсутствия единых подходов к статистическому учету заболеваний.
В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization – WHO), предложенной в 1994 г. и пересмотренной в 2003 г., существует четыре вида ГЭ [3]: простая и сложная с атипией или без таковой. Необходимо отметить, что классификация нашла широкое применение в клинической практике, однако она не лишена существенных недостатков. Прежде всего это связано со значительной вариабельностью гистологических заключений – в зависимости от опыта патоморфолога, его субъективных установок при анализе гистологического материала [3].
K.H. Allison и соавт. [4] установили, что при анализе гистологических срезов несколькими патоморфологами частота совпадения диагнозов в отсутствие гиперплазии эндометрия составляет 90,3%, при простой гиперплазии – 31,1%, при сложной – 51,1%, при атипической – 49,8%, при раке эндометрия – 57,5% (рисунок). Среди гистологов не было единства и в отношении наличия/отсутствия полипа эндометрия (p
В отличие от классификации 1994 г. новая классификация имеет ряд клинико-патологических преимуществ, особенно в отношении воспроизводимости результатов диагностики. Так, J. Ordi и соавт. изучили 198 образцов тканей и сделали заключение в соответствии с четырех- и двухуровневой классификацией [8]. При использовании старой классификации полное согласие по диагнозу было достигнуто лишь в 28% случаев, новой – в 39–59%.
Согласно клиническим данным, у 40% пациенток с ЭИН в течение года после установления диагноза развивается рак эндометрия [9, 10]. Такие высокие цифры можно объяснить тем, что на момент первичного гистологического заключения раковые клетки уже находились в эндометрии, но не попали в изучаемый образец. В остальных случаях риск развития рака эндометрия в последующие годы повышался в 45 раз (по сравнению с контрольной группой) [9].
Новая классификация позволяет не только сделать более точное и воспроизводимое патоморфологическое заключение [8], но и спрогнозировать риск малигнизации (табл. 1). К микроскопическим критериям могут быть добавлены более объективные данные генетических и иммуногистохимических (ИГХ) исследований [11].
Новая классификация стала завоевывать популярность и мировое признание лишь в последние годы, что связано с недостатком стандартизованных подходов к ведению пациенток в рамках новых диагностических критериев и особенностями гинекологической практики в регионах.
Необходимо отметить, что эксперты Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG) рекомендуют использовать термин «эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия», а не «атипическая гиперплазия», хотя результаты более поздних исследований доказали, что при атипической гиперплазии и ЭИН вероятность малигнизации в течение года сопоставима [12]. В 2016 г. впервые были опубликованы рекомендации по ведению пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия Королевского колледжа акушеров и гинекологов Великобритании (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists – RCOG) [13]. Согласно документу, термины «атипическая гиперплазия эндометрия» и «эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия» признаны взаимозаменяемыми. Кроме того, в нем предложены алгоритмы ведения таких больных.
Доброкачественная гиперплазия эндометрия
Гиперплазия эндометрия является результатом длительного воздействия избыточного уровня эстрогенов на эндометрий. В начале процесс обратим, гистологически определяется нерезкое расширение желез на фоне нормального пролиферативного эндометрия. Данная форма изменения эндометрия получила название «пролиферативный эндометрий с нарушениями» [14]. Она не относится к формам железистой гиперплазии. Изменения происходят во всем эндометрии, при этом соотношение объема «железы – строма» существенно не изменяется.
Основными морфологическими признаками пролиферативного эндометрия с нарушениями считаются наличие желез пролиферативного типа с митотической активностью и кистозное расширение желез, возможны также псевдомногорядность расположения ядер, трубная метаплазия эпителия. Клинически это нарушение соответствует ановуляции, и при выскабливании определяется необильный соскоб эндометрия.
Вследствие более длительного влияния эстрогенов, которое не сменяется воздействием прогестерона, на фоне пролиферативного эндометрия с нарушениями развивается доброкачественная эндометриальная гиперплазия (активная фаза). Наблюдается непостоянная плотность расположения желез по всему объему. Появляются фокусы эндометрия, в которых объем желез превышает объем стромы, что и отличает доброкачественную эндометриальную гиперплазию от пролиферативного эндометрия с нарушениями. В дальнейшем в отсутствие компенсаторных эффектов прогестерона увеличиваются количество желез и объем стромы, появляются кистозные железы, развивается трубная метаплазия, в мелких сосудах образуются фибриновые тромбы, а в смежных участках происходят разрушение стромы и реактивные изменения эпителия [14]. При малом увеличении эндометрий представляется достаточно однородным, однако при среднем увеличении частота обнаружения кист и степень сближения желез изменяются от одного поля зрения к другому. Такое сочетание кажущейся однородности эндометрия при малом увеличении и ее отсутствия в отдельных полях зрения расценивается как важный диагностический признак и получило название «регулярный/нерегулярный эндометрий». Отличительной особенностью доброкачественной эндометриальной гиперплазии является идентичность цитологических признаков в участках эндометрия с разряженным и сближенным расположением желез [14].
Эндометрий реагирует на изменения гормонального фона даже при доброкачественной гиперплазии. Следовательно, при ГЭ могут наблюдаться морфологические изменения, отражающие динамические гормональные колебания, возникающие под воздействием как эндогенных, так и экзогенных ятрогенных факторов.
При постепенном сокращении количества эстрогенов митотическая активность эпителия в железах уменьшается. При быстром снижении их концентрации развивается деструкция стромы с геморрагической инфильтрацией. Такие изменения могут быть идентифицированы патоморфологом. В заключении их обозначают как «доброкачественная гиперплазия эндометрия в фазе истощения».
Прекращение стимулирующего воздействия эстрогенов приводит к апоптозу стромальных и эпителиальных клеток эндометрия и, как следствие, распространенному разрушению стромы и отторжению эндометрия. Клинически это проявляется массивным маточным кровотечением, чаще всего развивающимся после задержки менструации. Морфологическими признаками гиперпластического эндометрия в состоянии отторжения служат выраженные некробиотические изменения стромы, наличие характерных фибриновых тромбов, неопределенное строение желез, низкая/отсутствующая митотическая активность эпителия, наличие желез с эпителием секреторного типа, децидуоподобная реакция в строме [14]. При анализе гистологического материала трудно определить, что предшествовало этому состоянию – нормальный или патологически измененный эндометрий.
В некоторых случаях после длительного воздействия эстрогенов на эндометрий происходит отсроченная овуляция или введение прогестерона извне. Это вызывает типичные прогестерон-зависимые морфологические изменения, в том числе секреторные изменения эпителия желез и децидуоподобную перестройку стромальных элементов. Митотическая активность практически отсутствует. При патоморфологическом описании такого эндометрия используется термин «доброкачественная гиперплазия эндометрия с дополнительными эффектами прогестерона».
Согласно рекомендациям RCOG [13], после гистологического подтверждения диагноза «доброкачественная гиперплазия эндометрия» проводится оценка факторов риска. В их отсутствие можно ограничиться динамическим наблюдением и проведением контрольной биопсии через полгода. При наличии факторов риска, таких как ожирение, бесплодие, ановуляторные состояния, прием тамоксифена, назначают пероральные прогестины (ПП) в непрерывном режиме или содержащую левоноргестрел внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС).
ЛНГ-ВМС – первая линия терапии вследствие более выраженного антипролиферативного эффекта. Это может быть объяснено тем, что при использовании внутриматочной системы локальное повышение концентрации левоноргестрела в эндометрии более значимо [15].
Согласно результатам метаанализа, ЛНГ-ВМС по сравнению с ПП более эффективно подавляет пролиферативную активность в эндометрии через три, шесть, 12 и 24 месяца лечения. Относительный риск (ОР) при 95%-ном доверительном интервале (ДИ) составил 2,30 (1,39–3,82), 3,16 (1,84–5,45), 5,73 (2,67–12,33) и 7,46 (2,55–21,78) соответственно. Пациентки, применявшие ЛНГ-ВМС, реже отмечали нерегулярные кровяные выделения и побочные эффекты терапии (уровень доказательности А), а также нуждались в проведении гистерэктомии (ОР 0,26 (95% ДИ 0,15–0,45)) [13].
Прогестины в непрерывном режиме (медроксипрогестерон 10–20 мг/сут или норэтистерон 10–15 мг/сут) следует назначать пациенткам, которым противопоказана ЛНГ-ВМС или которые отказываются от ее использования (уровень доказательности В). Назначать прогестины в циклическом режиме не рекомендуется из-за более низкой эффективности по сравнению с их применением в непрерывном режиме и использованием ЛНГ-ВМС (уровень доказательности А) [13].
Длительность лечения ЛНГ-ВМС должна составлять шесть месяцев (уровень доказательности В). При хорошей переносимости и потребности в контрацепции оно может быть продлено до пяти лет.
Оценка состояния эндометрия проводится с интервалом шесть месяцев. Наблюдение продолжается до получения двух отрицательных проб эндометрия (уровень доказательности Д). Пациентки должны быть проинформированы о симптомах ГЭ и необходимости незамедлительно обратиться к гинекологу в случае их появления. Для женщин группы риска в отношении рецидива заболевания (например, при индексе массы тела более 35 кг/м2) помимо двух биопсий с интервалом шесть месяцев рекомендовано ежегодно проводить исследование биоптатов эндометрия (уровень доказательности Д). Длительность наблюдения для каждой пациентки устанавливается индивидуально, с учетом клинической картины и факторов риска.
Радикальное хирургическое лечение, согласно вышеупомянутым рекомендациям, предлагается пациенткам, не нуждающимся в сохранении фертильности, в следующих случах:
- выявление атипической гиперплазии в период наблюдения;
- отсутствие регресса на фоне гормональной терапии, проводимой 12 месяцев;
- рецидив гиперплазии эндометрия по окончании курса гормональной терапии;
- сохраняющиеся маточные кровотечения на фоне проводимой терапии;
- отказ пациентки от медикаментозной терапии.
В период постменопаузы оптимальной считается лапароскопическая гистерэктомия с двухсторонней сальпингоовариоэктомией. В пременопаузе вопрос об удалении яичников в каждом конкретном случае решается индивидуально. Тубэктомия может быть рекомендована всем пациенткам, поскольку позволяет снизить риск злокачественных новообразований яичников. По нашему мнению, в качестве альтернативы может рассматриваться проведение гистерэктомии влагалища [16].
Аблация эндометрия не рекомендуется, так как ее выполнение не гарантирует радикальности удаления эндометрия, а формирующиеся внутриматочные синехии затрудняют оценку состояния полости матки.
Атипическая гиперплазия эндометрия
Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия представляет собой моноклональную неинвазивную генетически измененную неоплазму, которая фокально развивается из железистых клеток. В отличие от доброкачественной гиперплазии это предраковый процесс, который может приобретать злокачественный фенотип при дополнительных генетических повреждениях и переходить в эндометриоидную аденокарциному (тип 1). ЭИН характеризуется фокальным изменением желез. Величина фокуса должна быть не менее 1 мм в диаметре. Если фокус меньше 1 мм, постановка диагноза невозможна [14]. Патоморфолог должен дать лишь описательное заключение и рекомендовать повторное исследование эндометрия через три – шесть месяцев. Установление диагноза ЭИН возможно только при наличии двух ключевых признаков: уменьшения стромы менее чем на 45% и атипии эпителия. В дальнейшем фоновый эндометрий может замещаться неоплазированными железами, процесс становится диффузным.
При ЭИН смысл термина «атипия» отличается от общепринятого (полиморфизм, гиперхроматизм ядер и др.). Под таковой понимаются любые цитологические отличия эпителия желез неопластического фокуса от эпителия желез эндометриального фона. Фон в свою очередь может отражать любые доброкачественные изменения эпителия, обусловленные гиперэстрогенией, не компенсированной воздействием прогестерона.
Традиционные подходы к диагностике часто не позволяют определить переход гиперпластического процесса в неопластический, поэтому на основании компьютерной морфометрии были разработаны диагностические критерии ЭИН [17, 18]. Диагностически значимым является одновременное наличие критериев, представленных в табл. 2.
При ЭИН первой линией терапии признана гистерэктомия с сальпингоовариоэктомией или без таковой (уровень доказательности В). Предпочтительным доступом считается лапароскопический и вагинальный (уровень доказательности В). Преимущества срочного интраоперационного гистологического исследования или симультанной лимфаденэктомии не доказаны (уровень доказательности С). Аблация эндометрия при ЭИН, так же как и при доброкачественной гиперплазии, не рекомендуется.
Консервативное лечение возможно только при необходимости сохранить способность к деторождению в молодом возрасте и в отсутствие факторов риска [19]. Решение о применении органосохраняющей тактики должно быть принято коллегиально и основываться на серьезных аргументах. При назначении гормонального лечения следует обследовать пациентку на наличие рака эндометрия или яичников [19].
В качестве первой линии медикаментозной терапии рекомендуется ЛНГ-ВМС, второй – ПП [13]. В результате проведенного лечения в 75% случаев будет получен полный ответ на терапию с регрессом ЭИН. Однако у 35% этих пациенток возможен рецидив [19]. Четверть пациенток не ответит на такую терапию, и уже в первые три года наблюдения у них будет диагностирована персистенция/прогрессирование заболевания. При пролонгировании наблюдения до шести лет их процент увеличится до 51%, а через семь лет – до 72% [19]. Поэтому по завершении лечения и реализации репродуктивных задач пациенткам с ЭИН показано выполнение гистерэктомии. Частота живорождения у женщин с ЭИН, активно планирующих беременность, высока и может достигать 73% [19].
Для оценки потенциала эндометрия в отношении малигнизации возможно проведение ИГХ-исследования. В частности, изучение таких маркеров, как PTEN, p53, бета-катехин, Bcl-2, COX-2, p27, p21, MLH-1, -2 и -6, сурвивин, p16, экспрессия эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (ER-альфа, ER-бета, PR) (табл. 3).
Согласно британским рекомендациям, при назначении гормонального лечения контрольное исследование эндометрия должно проводиться дважды с интервалом три месяца. При выявлении признаков прогрессирования или персистенции ЭИН хотя бы в одной из проб показана гистерэктомия. В случае получения двух отрицательных проб обследование эндометрия следует проводить один раз в полгода или год.
Эксперты ACOG (2015) указывают, что на сегодняшний день оптимальная длительность и режим терапии, так же как сроки и частота последующих наблюдений, не определены. Однако, согласно имеющимся данным, частота регресса ЭИН при системном введении прогестинов составляет 69% (95% ДИ), при локальном применении – 90% (ДИ 95%) [20, 21].
Заключение
Утвержденная в 2014 г. WHO новая классификация гиперпластических процессов эндометрия позволяет решить ряд важных клинических задач. Однако ее широкому применению препятствует одна нерешенная проблема – усовершенствование и уточнение алгоритмов ведения пациенток. В 2016 г. экспертами RCOG были предложены базовые протоколы ведения женщин с доброкачественной и атипической гиперплазией эндометрия.
В будущем целесообразно расширить понимание роли биомаркеров в диагностике и при динамическом наблюдении за профильными пациентками, определить оптимальную продолжительность лечения и возможные сроки возобновления менопаузальной гормональной терапии после эпизода ГЭ. Необходимо также оценить влияние снижения массы тела, в том числе после бариатрических операций, и изменения образа жизни на частоту рецидивов заболевания и возможность регресса гиперплазии.
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ — ЭТО ПРЕДРАКОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ МАТКИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ ИЗБЫТОЧНЫМ РАЗРАСТАНИЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ (ЭНДОМЕТРИЯ) НА ФОНЕ ВЫСОКОГО УРОВНЯ ЭСТРОГЕНОВ.
Эндометрий — это слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. Эндометрий состоит из множества желез, погруженных в специализированную поддерживающую и питающую ткань — строму. В норме соотношение железистого и стромального компонентов близко 1:1.
Постоянная избыточная стимуляция эстрогенами приводит к пролиферации желез и соответственно сдвигу железисто-стромального соотношения.
Для установления диагноза «гиперплазия эндометрия» отношение желез к строме должно превышать 2:1. Это определяется при гистологическом исследовании материала после выскабливания полости матки. При ультразвуковом исследовании эндометрий диффузно утолщен и отличается от нормальных значений, характерных для определенного дня менструального цикла.
Частота встречаемости гиперплазии эндометрия в популяции достаточно велика. У женщин до 40 лет данная патология встречается в 6-8% случаев, что проявляется различными нарушениями репродуктивной функции. У женщин в пременопаузе и менопаузе этот показатель резко возрастает и может достигать 15-20%.
- Эндометрий норма
- Простая гиперплазия
- Сложная гиперплазия
Причины гиперплазии эндометрия
В большинстве случаев гиперплазия эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (40-50 лет) с хронической ановуляцией — однофазными циклами без созревания яйцеклетки. Реже патология развивается у молодых женщин, а так же у подростков с нерегулярным менструальным циклом. В репродуктивном возрасте женщины с поликистозом яичников (синдромом Штейн-Левенталя) особенно склонны к развитию гиперплазии. Все возможные причины гиперплазии эндометрия приведены ниже:
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) | Одним из ведущих признаков поликистоза яичников является нарушение менструального цикла в результате хронической ановуляции |
Опухоли яичников | Способны продуцировать большое количество эстрогенов (в частности — гранулезоклеточная опухоль) |
Заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе | |
Прием тамоксифена | Гиперплазия эндометрия на фоне приема тамоксифена развивается в среднем у каждой десятой женщины. Тамоксифен — это нестероидный антиэстроген с некоторым парадоксальным эстрогенным эффектом. Применяется при раке молочной железы. |
Ожирение | Жировая ткань способна накапливать эстрогены, а так же синтезировать их из андрогенов надпочечников |
Болезни эндокринной системы | Сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы и надпочечников повышают относительный риск пролиферативных заболеваний эндометрия |
Генетические факторы | Мутации генов PTEN, PAX2, PIC3CA |
Раннее начало менструаций (до 11 лет), поздняя менопауза (после 55 лет), отсутствие беременностей приводят к повышенной эстрогенной нагрузке на протяжении всей жизни. Это подтверждает тот факт, что женщины, имеющие более 3 детей, реже страдают патологией эндометрия и молочной железы. | |
Заболевания печени | Приводят к нарушению распада и утилизации большинства гормонов |
Гиперплазия эндометрия в менопаузе
По мере приближения менопаузы увеличивается количество ановуляторных циклов. В норме, медленное синхронное угасание гормонов приводит к снижению активности эндометрия и последующей его атрофии. Однако различные сбои в гормональной системе за счет ожирения, сахарного диабета или другой патологии приводят к относительному повышению уровня эстрогена на фоне относительного снижения прогестерона. Заместительная гормональная терапия и позднее наступление менопаузы также стимулирует развитие заболевания. Гиперплазия эндометрия в менопаузе — это серьезное состояние, которое является предвестником рака тела матки, поэтому выяснение причин и лечение должно быть незамедлительным.
Классификация
Несмотря на то, что в 1994 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) была принята единая классификация гиперплазии эндометрия, устаревшие термины до сих пор используются в практике, что создает большие проблемы. Примерами таких терминов являются «аденоматозная гиперплазия эндометрия» и «карцинома ин ситу». На сегодняшний момент эти термины использовать не рекомендуется.
Новая классификация подразделяет гиперплазию всего на две категории: 1) без цитологической атипии и 2) с цитологической атипией (атипическая гиперплазия эндометрия). По сложности железистого строения выделяют простую и сложную гиперплазии.
Гиперплазия эндометрия без атипии | Атипическая гиперплазия эндометрия | ||
Простая | Сложная | Простая | Сложная |
Прогноз
Основным критерием, определяющим неопластический потенциал гиперплазии, является цитологическая атипия, т.е. изменения размеров, внешнего и внутреннего вида клеток. К примеру, если клетки увеличиваются в размерах, начинают накапливать слизь, ядро округляется — это явный признак атипической гиперплазии. Простая гиперплазия эндометрия без атипии в большинстве случаев регрессирует самостоятельно или при адекватном лечении. Степень малигнизации крайне низок и не достигает 1%. Сложная гиперплазия без атипии прогрессирует в карциному по различным исследованиям в 3% случаев.
Простая атипическая гиперплазия трансформируется в рак в 8%. Это уже высокий риск. Еще более высоким риском малигнизации обладает сложная атипическая гиперплазия — 29%! Считается, что в течение одного года сложная атипическая гиперплазия эндометрия без специфического лечения прогрессирует в рак.
Простая гиперплазия эндометрия без атипии | 1-2% |
Сложная гиперплазия эндометрия без атипии | 5-10% |
Простая гиперплазия эндометрия с атипией | 8-15% |
Сложная гиперплазия эндометрия с атипией | 30-40% |
Симптомы и лечение гиперплазии эндометрия
Главным симптомом гиперплазии эндометрия является маточное кровотечение. Иногда неожиданно встречается в биопсии, проведенной по другому поводу, такому как оценка бесплодия, при эндометриозе или фибромиоме тела матки, до или во время заместительной гормональной терапии. На УЗИ гиперплазия эндометрия определяется как диффузное утолщение эндометрия и выполняется обычно на 5-7 сутки после начала менструаций.
Дисфункциональное кровотечение у женщин после 40 лет — самый частый признак гиперплазии!
Гиперплазия без атипии имеет незначительный злокачественный потенциал и лечиться консервативно. Пациентки с поликистозными яичниками или постменопаузальные пациентки с заместительной гормональной терапией обеспечиваются особенно тщательным наблюдением. Атипическая гиперплазия не требует обязательной гистерэктомии. Допускается медикаментозное лечение у молодых женщин, которые хотят сохранить фертильность и у пожидых женщин, которым хирургическое вмешательство противопоказано. Однако необходимо тщательное наблюдение за пациентками, с проведением диагностических эндометриальных биопсий. Тяжесть симптомов (частые маточные кровотечения с анемией) может склонить баланс к хирургической операции. Каждый конкретный случай рассматривается отдельно и взвешиваются все вероятные осложнения.
Лечение простой и сложной гиперплазии эндометрия у женщин до 40 лет:
— циклическая терапия прогестероном в течение 6-9 месяцев достаточно эффективна. Последующее наблюдение необходимо проходить с интервалом в 6 месяцев с контрольной биопсия эндометрия для определения эффективности лечения.
— в случаях СПКЯ проводится индукция овуляции, что помогает так же улучшить фертильность молодых женщин.
— атипическая гиперплазия требует терапии прогестинами в непрерывном или циклическом режиме в течение 6-9 месяцев. Периодические соскобы эндометрия проводятся не реже одного раза в 6 месяцев.
препарат и доза | режим и длительность | контроль эффективности | |
Гиперплазия эндометрия без атипии | норэтистерон, 5-10 мг | с 5-го по 25-й день цикла 6 мес | УЗИ через 3, 6, 12 мес |
медроксипрогестерона ацетат, 10 мг | с 5-го по 25-й день цикла 3-6 мес | ||
комбинированные оральные препараты, 1 табл | с 5-го по 25-й день цикла 3-6 мес | ||
Гиперплазия эндометрия с атипией | Гидроксипрогестерона капроат, 500 мг в/м | 2 раза в нед, 6-9 нед | УЗИ через 3, 6, 12 мес Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3-6 мес |
Бусерилина ацетат, спрей | 3 раза в день, 6 мес | ||
Медроксипрогестерона ацетат, 200-400 мг в/м | 1 раз в нед, 6-9 нед | ||
Гестринон, 2,5 мг | 2-3 раза в нед, 6-9 нед | ||
Даназол, 600 мг | ежедневно, 6-9 нед | ||
Гозерелин, трипторелин, 3,6 мг п/к | 1 раз в 28 дней, 6 нед |
Лечение простой и сложной гиперплазии эндометрия у женщин в пременопаузе и менопаузе (после 40 лет):
— для лечения простой гиперплазии без атипии показана непрерывная прогестиновая терапия. В случае со сложной гиперплазией большинству женщин предлагается экстирпация матки с придатками, поскольку вероятность развития рака матки относительно высок и увеличивается с возрастом.
— при атипической гиперплазия показана экстирпация матки с придатками. Так же в эту категорию включаются женщины, которые не реагируют на лечение прогестинами.
Наиболее часто задаваемые вопросы на приеме у гинеколога:
1) Можно ли забеременеть при гиперплазии эндометрия?
Нет! Забеременеть при гиперплазии эндометрия невозможно поскольку при высоком уровне эстрогенов яйцеклетка не развивается и не может выйти из яичника. Даже если это случилось, гиперплазированный эндометрий является неподходящей средой для развития плодного яйца. Однако зачатие возможно после адекватного лечения. В первую очередь нужно определить причины гиперэстрогении и сбалансировать гормональный фон. Замечено, что большое количество беременностей и длительный лактационный период снижают частоту заболеваний матки, яичников и молочных желез.
2) Можно ли вылечить гиперплазию эндометрия?
Да! Эффективные схемы лечения на сегодняшний день позволяют полностью избавиться от данной патологии и повысить качество жизни. Основным все же является определение первопричины и воздействие на нее.
3) Очаговая гиперплазия эндометрия — что это такое?
Очаговая гиперплазия эндометрия как термин не употребляется и не входит в классификацию. К очаговым процессам относят гиперпластические полипы эндометрия, в то время как гиперплазия — это всегда диффузный процесс. Эндометриальные полипы малигнизируются крайне редко (1%). Их основным признаком является наличие фиброзно-сосудистой ножки.
4) Гиперплазия эндометрия — это рак?
Нет! Гиперплазия эндометрия — это предраковое заболевание, но при определенных условиях может малигнизироваться. Лечение на начальных этапах способно предотвратить развитие злокачественной опухоли в будущем.
5) Возможно ли лечение гиперплазии эндометрия без выскабливания?
Нет! В первую очередь необходимо поставить диагноз! Выскабливание полости матки при подозрении на гиперплазию эндометрия является одновременно и диагностическим (позволяет с высокой точностью подтвердить либо опровергнуть диагноз) и лечебным мероприятием (избавиться от гиперплазированной слизистой или другого патологического очага). Однако есть и альтернатима — это вакуум аспирация полости матки. Вакуум аспирация зачастую малоэффективна, поскольку этим способом удается получить небольшое количество материала для диагностики гиперплазии.
6) Может ли гиперплазия эндометрия пройти сама?
Да! Зачастую картина гиперплазии эндометрия можно увидеть у женщин в пременопаузе или у подростков с нерегулярными месячными и спорадическими (единичными) ановуляторными циклами. Такие эпизоды не наносят ущерба здоровью и являются переходными периодами к менопаузе или стабильному циклу соответственно. Если имеется постоянный источник эстрогенов — гиперплазия будет поддерживаться ровно столько, сколько этот источник существует.
Гистологическое исследование
Характер изменений при гиперплазии эндометрия может подражать широкому многообразию физиологических изменений, доброкачественным органическим поражениям, но и хорошо дифференцированной эндометриоидной аденокарциноме. Из-за того, что лечение всех этих состояний может варьировать от банального наблюдения до хирургического вмешательства (удаление матки с придатками), точный диагноз очень важен.
Простая гиперплазия без атипии
Простая гиперплазия эндометрия
Характеризуется увеличением плотности желез относительно стромы, причем соотношение железы/строма не должно превышать 3:1. Железы распределяются диффузно, это отличает гиперплазию эндометрия от полипов. Под действием эстрогенов эпителий желез активно пролиферирует, железы при этом извиваются, ветвятся, часть — кистозно расширяется. Поэтому в морфологических заключениях можно также увидеть формулировку «железисто-кистозная гиперплазия». Активно растущий эндометрий часто сопровождается очаговым распадом, что клинически сопровождается маточным кровотечением или кровомазаниями. Железистый эпителий в данном случае приближен к нормальному.
Сложная гиперплазия без атипии
Сложная гиперплазия эндометрия
Характеризуется увеличением плотности желез относительно стромы, причем соотношение железы/строма превышает 3:1.
Процесс так же несет диффузный характер. Железы активно делятся, почкуются, заполняя все большее пространство в пределах слизистой. Стромальный компонент присутствует в минимальном объеме в виде тонких полосок между кистозно расширенными гиперплазированными железами. «Аденоматозная гиперплазия эндометрия» — устаревший термин, обозначающий структурную сложность, подобную аденомам — доброкачественным опухолям различных локализаций. Распад эндометрия определяется всегда. Цитологически железы при сложной гиперплазии идентичны таким при простой гиперплазии. Клетки псевдостратифицированы, с овальными ядрами, мелкими незаметными ядрышками и вариабельным количеством митотической активности.
Атипическая гиперплазия эндометрия
Сложная атипическая гиперплазия эндометрия
Диагноз атипической гиперплазии основывается на присутствии ядерной атипии. Архитектурно, атипическая гиперплазия может иметь вид простой или сложной. Атипическая гиперплазия связана с высоким риском развития аденокарциномы. Критерии включают в себя — ядерное увеличение и очень часто ядерное округление, некоторую степень плеоморфизма, потерю ядерной полярности, и сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в пользу ядра. Относительный размер ядер обычно оценивают путем сравнения их с ядрами окружающих стромальных клеток или с ядрами остаточных нормальных эпителиальных клеток. Другие характеристики, часто присутствующие при цитологической атипии, включают выраженные ядрышки, неравномерность ядерных размеров и формы и рассредоточенный (везикулярный) и скомканный хроматин. Митотические фигуры почти всегда присутствуют в атипической гиперплазии, могут быть многочисленными, но фигуры аномального деления редкие или отсутствуют.
//youtu.be/d0omCTLa-QY
Гиперпластические процессы эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия
Современный подход к диагностике и лечению гиперплазии эндометрия
Гродницкая Е.Э.
Использовать с ранее одобренной лекции
Эпидемиология рака эндометрия (РЭ) в России
* За 6 лет (2007-2012 гг.) заболеваемость увеличилась на 16,4%.
* За последние 20 лет прирост заболеваемости РЭ составил 65%.
* В структуре злокачественных новообразований у женщин РЭ занимает 2 место после рака молочной железы.
Определение (ВОЗ)
Гиперплазия эндометрия – это спектр морфологических изменений, варьирующих от
доброкачественных до предзлокачественных поражений, обусловленных
ненормальным гормональным воздействием.
Эстрогены – это основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, который
при отсутствии достаточного влияния прогестерона, прогрессирует в железистую гиперплазию.
Факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия
* Бесплодие, ановуляция.
*Синдром поликистозных яичников (увеличение продукции предшественника эстрогенов андростендиона).
* Ожирение (увеличение экстрагонадной продукции эстрогенов).
* Нарушения углеводного обмена.
* Гиперинсулинемия, характерная для первых четырех факторов.
* Поздняя менопауза.
*Экзогенная эстрогеновая стимуляция (гормональная заместительная терапия, тамоксифен).
* Эстрогенпродуцирующие опухоли.
* Синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак).
Классификация гиперплазии эндометрия (ВОЗ, 1994 г.)
Типичная гиперплазия
* Простая гиперплазия без атипии.
* Сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии).
Атипическая гиперплазия
* Простая атипическая гиперплазия.
* Сложная атипическая гиперплазия (АГЭ) (аденоматоз с атипией).
Однако, данная классификация трудновоспроизводима, поэтому в 2000 году была предложена альтернативная классификация.
Клиссификация гиперплазии эндометрия (International Endometrial Collaborative Group, 2000 г)
* Гиперплазия эндометрия (простая, сложная).
* Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия EIN (простая и сложная АГЭ)
* Аденокарцинома.
Эти критерии более объективны и их получают в результате компьютерной морфометрии, где информативным считается показатель D-score. Он рассчитывается на основе 3-х показателей (объем стромы, поверхностная плотность желез и цитологические изменения). D-score менее 0 – высокий риск РЭ, 1 и более – очень низкий риск РЭ.
Данная классификация объективна, однако, дорогостояща и требует высокой квалификации врача морфолога, поэтому в 2013 г ВОЗ усовершенствовала свою классификацию.
Бинарная классификация ВОЗ (2013г)
Основана на наличии или отсутствии клеточной атипии
* Гиперплазия эндометрия без атипии.
* Атипическая гиперплазия эндометрия \ эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия.
Патогенетические варианты атипической гиперплазии, полипов и рака
эндометрия по Бохман Я.В.
Первый вариант
Встречается приблизительно в 70% случаев. Обладает следующими
характеристиками.
* Наблюдаются гиперэстрогения и обменные нарушения.
* Гиперпластические процессы в эндометрии.
* Гиперплазия тека-ткани яичников и синдром поликистозных яичников.
* Течение благоприятное.
* Высокая чувствительность к прогестагенам.
Второй вариант
Встречается приблизительно в 30% случаев. Обладает следующими
характеристиками.
* Клинически не проявляется.
* Наблюдается атрофия эндометрия.
* Яичники фиброзированы.
* Течение неблагоприятное.
* Чувствительность к прогестагенам невысокая.
Риск прогрессирования в рак эндометрия
Время прогрессии АГЭ в рак составляет от 1 года до 13 лет.
* Простая гиперплазия без атипии – 1%.
* Сложная без атипии – 3-5%.
* Простая атипичная – 8-10%.
* Сложная атипичная – 25-30%.
Клинические проявления гиперплазии эндометрия
* Меноррагия.
* Метроррагия.
* Метроррагия в постменопаузе.
* Бессимптомное течение.
УЗИ диагностика
* Критерий исключения (постменопауза) – ровный однородный эндометрий ≤ 5 мм.
* При толщине > 5 мм и ˂10 мм в пременопаузе возможно назначение «гормонального кюретажа» (10 дней гестагенов) с последующим УЗИ контролем.
* Железистая гиперплазия – Мэхо 10-15 мм, редко до 20 мм, эхогенность
повышена.
* Атипическая гиперплазия Мэхо 15-20, иногда до 30 мм, специфические
критерии отсутствуют.
* Допплерография. Кровоток внутри слизистой оболочки либо не регистрируется
(у 75-80% больных), либо визуализируются немногочисленные цветовые
локусы, как правило, высокая резистентность кровотока.
* Гидросонография – дифференциальная диагностика.
Ультразвуковая картина рака эндометрия, развивающаяся на фоне первого варианта атипической гиперплазии
* Большая толщина М-эхо, составляющая более половины толщины матки.
* Неровность и нечеткость контуров.
* Повышенная эхогенность.
* Неоднородная внутренняя эхоструктура.
* Внутренние жидкостные включения.
* Неравномерные истончение миометрия, свидетельствующее об инвазии.
* Жидкость в полости матки.
* Интраэндометриальный кровоток в виде множественных, чаще хаотически
расположенных цветовых локусов, высокая скорость и низкая резистентность
кровотока.
Ультразвуковая картина рака эндометрия, развивающаяся на фоне второго
варианта ГЭ (абсолютно неспецифична)
* Невизуализируемый эндометрий.
* Жидкость в полости матки.
* Усиление субэндометриального кровотока.
Однако УЗИ-скрининг не оправдан у бессимптомных женщин в постменопаузе, поскольку 32 исследования на 11 100 женщинах показали низкую чувствительность и специфичность.
Скрининг рака эндометрия
Совместные рекомендации европейского общества медицинской онкологии, европейского общества радиотерапии и онкологии, европейского общества гинекологической онкологии (2016 г.).
1. Скрининг не рекомендован в общей популяции.
2. В группах риска следующие рекомендации.
* Рутинное обследование женщин без симптомов с СПКЯ, ожирением, сахарным диабетом, бесплодием, поздней менопаузой не рекомендуется.
* Монотерапия эстрогенами не должна назначаться женщинам с интактной маткой.
* Если у пациентки с эстрогенпродуцирующей опухолью не была проведена гистерэктомия, необходимо получение образца эндометрия, и в случае отсутствия рака или предрака, дальнейший мониторинг не рекомендуется.
* У пациенток с эпителиальным раком яичников в случае выбора метода лечения, сохраняющего фертильность, рекомендуется получение образцов эндометрия при установлении диагноза.
* Рутинный скрининг рака эндометрия не рекомендован у бессимптомных пациенток, получающих тамоксифен.
Скрининг рака эндометрия в группах высокого риска
* Носители мутаций, ассоциированных с с. Линча или члены семей с предполагаемой аутосомно-доминантной предрасположенностью к колоректальному раку.
* Носители мутаций, ассоциированных с с. Линча имеют 40-60% риск развития колоректального рака и рака эндометрия, а также 9-12% риск развития рака яичников в течение жизни.
* Оценка состояния эндометрия при помощи УЗИ и аспирационной биопсии эндометрия ежегодно, начиная с возраста 35 лет и до гистерэктомии.
* Профилактическая экстирпация матки с придатками должна быть предложена пациентке в возрасте 40 лет.
Инвазивная диагностика рака эндометрия
* Пайпель-биопсия обладает высокой чувствительностью, которая достигает 99,6% в постменопаузе и более 91% в пременопаузе
* По данным ретроспективного исследования, проведенного у 197 женщин с
диагностированной атипической гиперплазией эндометрия, подвергшихся
гистерэктомии, было обнаружено, что риск пропустить рак эндометрия при
проведении пайпель-биопсии составил 46%, а при проведении раздельного
диагностического выскабливания – 27%. Поэтому выскабливание более
предпочтительно. Однако, этот метод тоже не дает 100% результата, поскольку в соскоб попадает не более 60% эндометрия.
* Гистероскопия также не является достаточно точной и не может быть использована как самостоятельный метод диагностики. По данным систематического обзора ее чувствительность составляет 86,4%, а специфичность — 99,2%. При гистероскопии необходимо получать образцы эндометрия для гистологического исследования.
Диагностика гиперплазии
* Гистероскопия. Чувствительность 75,2%, специфичность 91,5%.
* Биопсия в постменопаузе. Чувствительность 81%, специфичность 98%.
Сравнение эффектов при разных методах лечения ГЭ
Сравнивались эффекты внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы, прогестинов per os и наблюдения.
При использовании внутриматочной левоноргестрел-рилизинг-системы (ЛНГ — ВМС) регресс процесса наблюдался в 100% случаев, прогестинов — 54%, а при наблюдении — самостоятельный регресс отмечен в 50% случаев.
По данным большого проспективного исследования у 289 женщин с гиперпластическими процессами эндометрия, у 42,6% из них после проведенной вскоре после установления диагноза гистерэктомии была диагностирована аденокарцинома, которая не была выявлена ранее при использовании всех обозначенных методов диагностики.
Совместный гайдлайн BSGE и RCOG по диагностике ГЭ (2016 г.)
* Диагноз требует гистологического исследования эндометриальной ткани. Оценка эндометрия должна включать амбулаторную биопсию эндометрия.
* Гистероскопия должна рассматриваться в случае невозможности проведения амбулаторной биопсии эндометрия или ее неинформативности.
* УЗИ имеет роль в диагностике у женщин в пременопаузе (cut off 7 мм) и постменопаузе (cut off 3-4 мм).
* Биопсия эндометрия должна проводиться при гистероскопии в случае диагностики гиперплазии в полипе или локальном поражении.
* Использование КТ, МРТ, биомаркеров в рутинной практике не рекомендуется.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия
Представляет сложности, отсутствуют какие-либо рекомендации и гайдлайны. Остаются дискуссионными следующие вопросы
* Лечить или наблюдать гиперплазию эндометрия без атипии.
* При атипической гиперплазии использовать медикаментозную или оперативную терапию с учетом большого числа случаев невыявленного рака.
* Выбор лекарственного препарата и его адекватная доза.
* Оптимальная длительность лечения.
* Схема наблюдения.
Критерии выбора гормональной терапии
* Морфологическая характеристика процесса
* Возраст пациентки
* Репродуктивные задачи
* Сопутствующие патологии
* Дополнительные цели
* Метаболический статус
* Противопоказания
По данным систематического обзора и мета-анализа РКИ, использование ЛНГ — ВМС оказалось гораздо более эффективным в лечении простой и сложной гиперплазии эндометрия без атипии по сравнению с прогестинами.
Лечение простой гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном
периоде
1. ЛНГ — ВМС
2. Гестагены во 2 фазу цикла.
3. КОК.
4. Стимуляция овуляции, если женщина планирует беременность.
5. Снижение веса, инсулинсинтетайзеры в качестве дополнительной терапии.
Длительность терапии минимум 6 месяцев, при терапии в течение 1 года, риск
рецидива снижается в 1,5 раза.
Лечение простой гиперплазии эндометрия без атипии в период пери- и
постменопаузы
Перименопауза
* ЛНГ — ВМС .
* Гестагены в циклическом режиме.
* КОК с учетом соматического состояния и противопоказаний.
* МГТ.
Постменопауза
Гестагены в постоянном режиме – морфологический и клинический эффект должен
быть установлен в течение 3-4 месяцев, в противном случае – решение вопроса об
оперативном лечении.
Совместный гайдлайн BSGE и RCOG по ведению гиперплазии эндометрия без атипии (2016 г.)
* Женщина должна быть проинформирована, что риск прогрессирования гиперплазии без атипии в рак составляет менее 5% за 20 лет.
* Наблюдение и контроль за состоянием эндометрия посредством биопсии эндометрия может рассматриваться, особенно в случае отсутствия факторов риска или возможности их устранения.
* Лечение прогестагенами рекомендовано женщинам, у которых не произошло регресса за время наблюдения, или в случае аномальных маточных кровотечений.
* Терапия первой линии – ЛНГ-ВМС.
* Для женщин, отказавшихся от ЛНГ-ВМС препараты выбора – гестагены в непрерывном режиме МПА 10-20 мг\день или норэтистерон 10-15 мг\день.
* Длительность терапии минимум 6 месяцев.
* Гестагены в циклическом режиме не рекомендуются.
КОК могут применяться для лечения и профилактики гиперплазии эндометрия
* При отсутствии клеточной атипии.
* У женщин репродуктивного возраста и в периоде перименопаузы.
* У женщин, не планирующих беременность.
* У женщин, заинтересованных в дополнительных неконтрацептивных преимуществах КЛОК.
* При отсутствии противопоказаний.
Онкопротективное действие КОК
* Общий риск рака любой локализации на 12% ниже у женщин, когда-либо использовавших гормональную контрацепцию, в сравнении с теми, кто никогда ее не применял.
* Смертность, связанная с раком яичников, эндометрия и колоректальным раком ниже у женщин, использующих КОК.
* Снижение риска рака эндометрия на фоне КОК был обнаружен еще в 1980 г. Риск был ниже на 45-50%, и риск тем меньше, чем дольше длительность применения. Эффективность уменьшается после прекращения приема КОК, но сохраняется еще в течение 20 лет после прекращения приема.
Эстрогеновый компонент КОК в основном представлен этинилэстрадиолом, а прогестагены широко варьируют и по-разному влияют на трансформацию эндометрия. Наступательный потенциал КОК в отношении к ГЭ определяется тропностью к эндометрию гестагена, входящего в его состав.
Утеротропный индекс (соотношение дозы, необходимой для трансформации эндометрия к дозе, необходимой для подавления овуляции) максимален у диеногеста, в 8-10 раз превышающий таковой у других прогестагенов.
Диеногест – уникальный прогестин IV поколения
Является производным 19-нортестостерона. Особенности его химической структуры обеспечивают уникальный фармакологический профиль за счет сочетания свойств дериватов 19-нортестостерона и дериватов прогестерона.
Свойства дериватов 19-нортестостерона: выраженный трансформирующий эффект на эндометрий, что особенно актуально для пациенток с гиперплазией эндометрия и пациенток с эндометриозом.
Свойства дериватов прогестерона: антиандрогеновая активность и метаболическая нейтральность.
Специфические свойства диеногеста: не взаимодействует с транспортными белками печени (ГСПГ, КСГ), обладает более высокой свободной концентрацией по сравнению с другими прогестинами – 9% (91% связывается с альбуминами), оказывает прямое ингибирующее действие на овариальную продукцию эстрадиола.
По данным исследований in vitro диеногест является перспективным гестагеном в лечении рака эндометрия.
Лечение сложной гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста
1. ЛНГ-ВМС.
2. Гестагены с выраженным трансформирующим действием на эндометрий в
циклическом режиме.
* Норэтистерона ацета 5-10 мг/день.
* Линестрол 5-10 мг/день.
* Медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/день.
Лечение атипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном периоде
Если женщина желает сохранить репродуктивную функцию, то предлагается
консервативное лечение.
1 Этап – излечение атипической гиперплазии (самостоятельная гормонотерапия) – гестагены, аГнРГ, а также в последние годы появились данные о высокой
эффективности ЛНГ-ВМС.
2 Этап — коррекция нарушенного гормонального гомеостаза для восстановления
нормального овуляторного менструального цикла с целью профилактики рецидива.
Опыт лечения отечественных онкогинекологов
Используются гестагены, аГнРГ и внутриматочная ЛНГ — ВМС
Первые 2 месяца – тест доза. 17ОПК 500 мг 3 раза в неделю в\м или провера 500 мг 3 раза в неделю per os. По завершении этого времени, проводится гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При наличии хорошо выраженного лечебного патоморфоза, терапия продолжается в более низкой дозировке.
Следующие 2 месяца — 17ОПК или провера по 500 мг 2 раза в неделю.
Следующие 2 месяца — 17ОПК или провера по 500 мг 1 раз в неделю.
По завершении этого времени, проводится гистероскопия и раздельное
диагностическое выскабливание. При наличии полной атрофии эндометрия,
переход ко второму этапу лечения.
Данные по ЛНГ-ВМС
В 2010 году был проведен большой мета-анализ (24 исследования, 1001 женщина), который показал, что эффективность ЛНГ-ВМС даже в отношении атипической гиперплазии эндометрия достигает 90%, тогда как эффективность оральных гестагенов не превышает 69%. Также, частота рецидивов меньше при использовании ЛНГ-ВМС.
В соответствии с гайдлайном BSGE и RCOG органосохраняющее лечение атипической гиперплазии эндометрия EIN и рака эндометрия 1 стадии с целью сохранения фертильности включает следующие пункты
* Пациентка должна быть направлена в специализированный центр.
* Должно быть проедено РДВ с гистероскопией или без.
* Диагноз должен быть подтвержден экспертом патологом.
* МРТ должно быть проведено для исключения инвазии и вовлечения яичников (альтернатива – экспертный УЗИ).
* Пациентка должна быть информирована о том, что подобное лечение не является стандартным, о необходимости тщательного наблюдения и последующей гистерэктомии.
* Рекомендованное лечение: МПА 400-600 мг\день или мегестрола ацетат 160-320 мг\день, однако ЛНГ-ВМС с (или без) аГнРГ также может рассматриваться.
* РДВ, гистероскопия, визуализация должна быть проведена через 6 месяцев.
* В случае отсутствия лечебного патоморфоза должно быть проведено хирургическое лечение.
* В случае полного лечебного патоморфоза рекомендовано планирование беременности.
* Пациенткам, откладывающим реализацию репродуктивной функции, рекомендована поддерживающая терапия.
* Пациенткам с интактной маткой рекомендовано обследование каждые 6 месяцев.
* После реализации репродуктивной функции, рекомендована гистерэктомия, вопрос о сохранении яичников решается индивидуально в зависимости от возраста и генетических рисков.
Самостоятельная гормонотерапия как альтернатива хирургическому лечению предрака и начального рака эндометрия у пациенток репродуктивного возраста
* Исследование включило 56 женщин.
* Использовалась ЛНГ-ВМС, при раке эндометрия дополнительно аГнРГ.
* Через 3 месяца: пайпель-биопсия и УЗИ (без удаления ВМС).
* При неэффективности предлагалось хирургическое лечение и добавляли к терапии МПА 500 мг ежедневно.
* Через 6 месяцев РДВ и гистероскопия.
* Полный эффект достигнут через 6 месяцев у 91% пациенток (51 из 56).
Наблюдение за пациентками
Гистологическая регрессия ГЭ по завершению курса терапии не гарантирует стабильного положительного терапевтического эффекта или выздоровления, поэтому необходимо длительное клиническое наблюдение и периодическое гистологическое исследование образцов эндометрия по крайней мере на протяжении первых 2-х лет после завершения курса лечения.
В соответствии с гайдлайном BSGE и RCOG
* Оценка эндометрия должна проводится как минимум с 6-ти месячными интервалами, хотя схема должна быть индивидуализирована в соответствии с клинической ситуацией. По крайней мере 2 последовательные негативные 6-ти месячные биопсии должны быть получены прежде чем закончить наблюдение.
* Женщина должна быть проинформирована о том, что в случае появления аномального маточного кровотечения после прекращения терапии она должна вновь обратиться к врачу.
* Женщинам с высоким риском рецидива (ИМТ 35 и более или пролеченные пероральными прогестагенами) должна быть рекомендована оценка эндометрия 1 раз в 6 месяцев, по получении 2 последовательных негативных биопсий должно быть рекомендовано длительное ежегодное наблюдение.
Хирургическое лечение гиперпластических процессов в период пери- и
постменопаузы
Перед лечением обязательно нужно исключить патологию яичников, поскольку наличие гиперпластических процессов у женщин этой возрастной группы обусловлено ее высокой частотой.
*Лапароскопическая аднексэктомия предлагается пациенткам при признаках патологии яичников и после удаления доброкачественного патологического очага в эндометрии.
* Гистерорезекция – при рецидивирующих полипах эндометрия, гиперплазии без атипии. Однако, в последнем гайдлайне не рекомендуется аблация эндометрия, поскольку невозможно проконтролировать и убрать весь эндометрий, гарантируя отсутствие рецидивов, а с учетом появления синехий после аблации, контроль состояния эндометрия будет затруднен.
* Гистерэктомия – при атипической гиперплазии эндометрия.
Полипы эндометрия
Частота в популяции: от 8 до 35%
Факторы риска: возраст, артериальная гипертензия, ожирение, прием тамоксифена.
Риск озлокачествления: 0-13%
Факторы риска озлокачествления: возраст, симптомы, размер полипов, а также,
возможно, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием
тамоксифена.
Клиническая картина: меноррагия, метроррагия, бесплодие, бессимптомное течение.
Диагностика полипов
* Трансвагинальная ультрасонография – адекватный метод диагностики.
* Цветная допплерография увеличивает эффективность УЗИ.
* Внутриматочный контраст повышает диагностическую ценность УЗИ.
* «Слепые» РДВ или биопсии не должны использоваться.
SARU.GDGEZ.16.04.0472
Терапия у женщин разного возраста заключается в остановке кровотечений, восстановлении менструальной функции в репродуктивном периоде или достижении менопаузы в более старшем возрасте и предотвращении рецидива гиперпластического процесса.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия у пациентов репродуктивного возраста
Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является гормональная терапия.
Рецидивы гиперпластического процесса эндометрия указывают на недостаточную терапию или гормонально-активные процессы в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая методы визуальной диагностики (ультразвук, лапароскопия, биопсия яичника). Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами лекарств. Необходимо исключить инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективность гормональной терапии.
При неэффективности гормональной терапии рецидив гиперплазии эндометрия без атипии является адекватной абляцией (резекцией) эндометрия. Абляцию эндометрия можно проводить различными методами: с помощью моно- и биполярных коагуляторов, лазера, цилиндров. Необходимые условия для абляции: нежелание женщины иметь детей в будущем, возраст старше 35 лет, желание спасти матку, размер матки не более 10 недель беременности. Миома матки не считается противопоказанием к абляции эндометрия; если ни один из узлов не превышает 4-5 см, аденомиоз ухудшает результаты операции.Выбор гормонального препарата, схема и продолжительность лечения также определяются необходимостью поддержания ритмической менструальной реакции (до 50 лет) или стойкого прекращения менструации.
С рецидивирующей гиперплазией эндометрия без атипии, невозможностью гормональной терапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии, показана гистероскопическая операция — удаление эндометрия. Рецидивы гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и / или аденомиозом у пациентов в пре- и перименопаузе являются показаниями к хирургическому вмешательству (гистерэктомия).
Лечение женщин в постменопаузе
Отдельный диагностический кюретаж с гистероскопией показан пациентам с подозрением на патологию эндометрия, выявленную при скрининге. При недавно диагностированной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе рекомендуется гормональная терапия.
При атипичной гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо немедленно решить вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске хирургического лечения длительное лечение показано, как указано в табл.Тип гормональной терапии и продолжительность ее проведения зависят от морфологического строения полипа, сопутствующей патологии.
Гормональная терапия полипов эндометрия у женщин в постменопаузе
A drug | Железисто-волокнистые, волокнистые полипы | железистые полипы |
Norethisterone | 5 мг / сут в течение 6 месяцев | 10 мг / сут в течение 6 месяцев |
Гидроксипрогестерон капроат | 250 мг один раз в неделю в течение 6 месяцев | 250 мг два раза в неделю в течение 6 месяцев |
Medroxyprogesterone | 10-20 мг / сут в течение 6 месяцев | 20-30 мг / сут в течение 6 месяцев |
Дальнейшее управление
Пациенты с гиперпластическими процессами эндометрия должны находиться на диспансерном наблюдении в течение не менее 2 лет после прекращения гормональной терапии, при атипичной гиперплазии (если проводилась гормональная терапия), период диспансерного наблюдения должен составлять не менее 5 лет.Обязательно УЗИ органов малого таза и цитологическое исследование аспирата каждые 6 месяцев. Чувствительность биопсии эндометрия с помощью Pipelle составляет 99% для определения рака эндометрия и 75% для гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе. При выявлении патологии, по данным УЗИ и цитологии, указывается гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия служит основой для пересмотра референтной тактики.
iliveok.com
Контуры патологии — эндометриальный полип
Матка
Опухоли эпителия
Полип эндометрия
Тема завершена: 1 июля 2018
Основные изменения: 26 марта 2020
Справо: 2002-2020, PathologyOutlines.com, Inc.
PubMed Поиск: Эндометриальный полип [title]
Просмотров страниц в 2019 году: 45,964
Просмотров страниц в 2020 году по настоящее время: 16,589
Ссылать на эту страницу: Haque M, Mneimneh W.Эндометриальный полип. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/uterusendopolyp.html. Получено 28 мая 2020 года.
Definition / general
- Гиперпластическое разрастание желез и стромы эндометрия, которые образуют локализованную проекцию с поверхности эндометрия
- Полипоидная / плодоносная масса, состоящая из цистически расширенных желез с фиброзной стромой, содержащей толстостенные кровеносные сосуды
- Может быть связано с гиперэстрогенизмом, который может возникать как локализованная гиперплазия базального эндометрия, вторичная по отношению к гормональным воздействиям.
Основные признаки
- Полипоидная форма, эндометрий с аттенуированной поверхностью с 3 сторон
- Большие толстостенные кровеносные сосуды
- Фиброзная строма с веретенообразными фибробластоподобными клетками, иногда гиалинизированная
- Железистое архитектурное отклонение, отличающееся от окружающего эндометрия, с кистозным изменением, иногда железистым скоплением
Epidemiology
- Может поражать до 25% женщин с аномальным маточным кровотечением (Case Rep Obstet Gynecol 2014; 2014: 518398)
- Распространенность среди бессимптомных женщин: 10 — 15%
- Пик заболеваемости: 5-е десятилетие
- Заболеваемость бессимптомными женщинами с бесплодием: 10 — 32%
- Увеличение заболеваемости с помощью заместительной гормональной терапии, или только эстроген или комбинированные препараты (Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 535.
www.pathologyoutlines.com